Wniosek o:

1) zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

3) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej;

4) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej;

5) wydanie osobie stosującej przemoc domową zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej i przebywania na tym terenie.